[서식 1] 참여신청서 양식

「사설관광지 관광약자 편의시설 정비 지원 사업」

참여 신청서

신청업체

업 체 명

대 표 자

사업자등록번호

소 재 지

전화번호

팩스번호

실무자

성    명

휴대전화

직위(직급)

이메일

지원항목

구분

시설명

수량(개소)

설치장소

시설부분

장비부분

장비명

수량

사용장소

※ 시설부분, 장비부분 중복 지원 불가

사업비

(예상금액)

구    분

합     계

보 조 금

자 부 담

시설부분

원(100%)

원(70%)

원(30%)

장비부분

원(100%)

원(50%)

원(50%)

상기와 같이「2026년 사설관광지 관광약자 편의시설 정비지원 사업」참여를 신청합니다.

2026년    월     일

사 업 책 임 자 :                (인)

업 체 대 표 자 :               (인)

제주특별자치도관광협회장 귀하

☞ 구비서류

구분	제출서류
공통사항	1. 사업자등록증 1부. 2. 관광사업등록증 또는 관광사업 관련 인허가 증빙 서류 1부. 3. 청렴이행 서약서 1부.
시설부분	시설설치 세부 계획서 1부.
장비부분	지원품목 세부 내역서 1부.

※ 지원물품 납품 후, 변심에 의한 반품 및 환불 불가

※ 사업 신청 후 중도포기 시 동일사업 2년간 참여불가

[서식 2] 시설설치 세부계획서 양식

2026년 사설관광지 관광약자 편의시설 정비 지원 사업

시설설치 세부 계획서

업 체 명
대표자명	(인)

1. 시설개요

◦ 시설명 :

◦ 내  용 :

◦ 사진첨부

사진1	사진2
◦ 설치하고자 하는 장소의 현재 사진 ◦ 시설부분 시공 장소가 1개소일 경우 다른 방향에서 촬영한 사진
사진3
◦ 설치장소의 지도 및 설계도상의 위치 표시

작성요령
◦ 시설명 : 일반적으로 통용되는 시설명칭을 기재 *상호 또는 속어 등의 명칭 사용 금지 ◦ 내 용 : 지원 시설의 역할, 기능 및 주요 자재 등을 구체적으로 작성 ※현장 방문 시 설치지원 시설의 적정성 및 실현 가능성 검토를 위한 자료이므로 시설 설치 계획 및 운영 계획을 구체적으로 작성

2. 시설부분 신청 목적

◦

◦

◦

작성요령
◦ 관광약자 편의시설 설치가 필요한 이유에 대해 기술 ◦ 관광지 및 시설 관광약자 불편 문제, 이에 대한 해결방안 등 포함

3. 시설부분 신청 필요성 및 미반영시 문제점

◦

◦

◦

[서식 3] 지원품목 세부 내역서

□ 지원품목 세부 내역서(1/3)

품목	모델명	단가(예정)	사진	수량
심장 제세동기 (AED)	메디아나 A16 벽부착형 370(W)×400(H)×180(D) 무게: 약 5.5KG	1,500,000
	메디아나 A16 스탠드형 370(W)×1230(H)×180(D) 무게: 약 5.5KG	1,700,000
	메디아나 A16-OS 벽부착형 370(W)×400(H)×180(D) 무게: 약 5.5KG	1,350,000
	메디아나 A16-OS 스탠드형 370(W)×1230(H)×180(D) 무게: 약 5.5KG	1,550,000
	씨유메디칼 CU-SP1(+) 코어트랙형 포함 (방수방진 IP66등급)	1,530,000

□ 지원품목 세부 내역서(2/3)

품목	모델명	단가(예정)	사진	수량
휠체어	대세엠케어 스틸 휠체어 D102	280,000
	대세엠케어 경량 휠체어 P2200	400,000
휠체어 접이식 경사로	A형(60cm 경사로) 최대높이 약 5cm 가로 74cm * 세로 60cm	160,000
	B형(90cm 경사로) 최대높이 약 8cm 가로 74cm * 세로 90cm	190,000
	C형(120cm 경사로) 최대높이 약 10cm 가로 74cm * 세로 120cm	330,000
유아차	젠 트라이크 다크 그린 / 웜 베이지 / 아이보리 / 토프	220,000
	벨라 26년형 코튼 베이지 / 클래식 토프 애쉬 카키 / 애쉬 로즈	450,000

□ 지원품목 세부 내역서(3/3)

품목	모델명	단가(예정)	사진	수량
유아 식탁 의자	베이비캠프 원목의자	90,000
	리안 프리모 하이체어 멜란 그레이 / 멜란 베이지	150,000
보행기	워커 CW-MSW200	55,000
	접이식 보행기 WB-R001 (높이조절 가능)	70,000
장애인/노인용 목욕 의자	진산 A형(WO/H) 접이식 목욕의자	85,000
	케어맥스 SH-001 접이식 목욕의자 U자형 홈	100,000

* 접수 현황 및 지원 예산에 따라 신청 가능 품목 또는 품목별 신청 수량이 제한될 수 있음

* 실제 구매 시 제품 형태는 상이할 수 있으며, 주문 수량 등에 따라 가격이 변동될 수 있음

[서식 4] 청렴이행 서약서 양식

청 렴 이 행 서 약 서

1. 사 업 명 : 2026년 사설관광지 관광약자 편의시설 정비지원 사업

2. 업 체 명 :

3. 주    소 :

본 업체는 「2026년 사설관광지 관광약자 편의시설 정비지원 사업」을 추진함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본 사업이 관광약자의 편의증진을 위하여 제주특별자치도의 지방보조금을 지원받아 추진되는 사업임을 충분히 이해하며, 관련 법령 및 지침을 준수하여 사업을 성실히 수행하겠습니다.

2. 사업 추진 과정에서 금품·향응 제공 등 부정·부패 행위를 하지 않으며, 공정하고 투명하게 사업을 수행하겠습니다.

3. 본 사업을 통해 취득한 시설 또는 장비는 신청서에 기재된 설치 장소 및 사용 목적에 맞게 성실히 관리·운영하겠습니다.

4. 제주특별자치도의 사전 승인 없이 시설 및 장비를 임의로 양도·교환·대여·폐기하지 않겠으며, 이를 위반할 경우 보조금 환수 등 필요한 조치에 이의를 제기하지 않겠습니다.

2026년    월      일

신청업체명 :                 (직인)

제주특별자치도관광협회장 귀하